Icke akut dykerimedicinsk rådgivning      Uppdaterad 2013-10-11
 


Genom denna service, som sponsras av SSDF och PADI,  kan Du få hjälp med svar på frågor rörande dykerimedicin.

Telefonnummret är 08-500 30 111 och telefonen är bemannad på torsdagar mellan kl 18.00 och 20.00. Jag försöker att vara på plats eller vidarekoppla till mobiltelefon, men det händer att jag inte kan nås. Du får då återkomma efterföljande vecka eller också skicka Din fråga via e-post. hans@ornhagen.se
 

Innehåll

- Larmnummer

- De vanligaste frågorna

- Statistik


 
Har Du akuta frågor rörande symptom eller problem efter nyligen genomförda dykningar skall Du ringa SOS Alarm tel 112 och begära hjälp vid dykeriolycksfall 

Karlskrona lasarett 0455-731000

Karolinska sjukhuset (Stockholm) 08-517 700 00

Uddevalla sjukhus 0522-920 00

Östra sjukhuset (Göteborg) 031-3434000
 
Har du frågor av icke akut natur kan du ringa 08-50030111 torsdagar mellan 1800 och 2000.



De vanligaste frågorna
Tanken är att jag här skall sammanfatta svar på vanliga frågor och samtidigt redogöra för policy rörande dykning vid några medicinska tillstånd.
 

Astma

Barn och dykning

Diabetes  Information om diabetes och dykning från DiabetologNytt 2011 nr 1. Bygger på slutsatser från symposiet Diabetes och riskidrotter vid Medicinska riksstämman december 2010.  Formulär för dykare med diabetes (pdf)     Information för dykare med diabetes (pdf)

Friskintyg

Graviditet

Kvinnor och dykning

Lungröntgen vid friskundersökning

Malariaprofylax

PFO




 
 

Astma

Vad vet vi om astma?
Astma innebär att luftrören är extremt känsliga för något ämne och att de drar ihop sig, vilket innebär att det blir svårare att andas. En sänkt andningskapacitet kan vara en riskfaktor i dykning och därför lägges stor vikt vid lungornas funktion vid en medicinsk undersökning före dykning.

Astma kan utlösas av flera olika orsaker. Bland de vanligaste är pollen, hud och hårceller från djur, damm och kemiska ämnen men även luftvägsinfektioner, kyla och ansträngning kan utlösa astma. Det är de två sist nämnda faktorerna som utgör den största risken i och med att stimulus eller den utlösande faktorn finns med vid dykningen. De tidigare nämnda faktorerna kan man ju undvika och om man redan fått astmaanfallet kan man ju undvika att dyka.

Tidigare var man rädd att ett astmaanfall under dykning skulle göra det svårare för luften att lämna lungorna i samband med snabb uppstigning och därmed öka risken för lungbristning. Denna risk har nu tonats ner och den främsta bidragande orsaken till att astmatiker avrådes att dyka är den begränsning av arbetskapaciteten man får i samband med ett anfall. Under vistelse i vatten, som i sig leder till en belastning på ventilationen, kan astmaanfallet leda till drunkning.

Genom undersökning med spirometri i olika former kan luftrörens reaktionsbenägenhet undersökas. Vanligen används kemiska substanser, som får inhaleras (inandas) i samband med undersökningen, för att utlösa sammandragningar i luftrören. Den optimala tekniken för utredning rörande lämplighet för dykning är att i samband med ett  arbetsprov låta den som undersöks få andas kall luft. Före och efter arbetsprovet gör man spirometriundersökning.

Det finns i princip två olika sorters läkemedel för att lindra effekterna av astma. En akutmedicin som vanligen inhaleras och som redan efter kort tid vidgar luftrören och häver anfallet. Den andra typen, som också kan inhaleras, tas regelbundet som profylax och den gör att anfallsbenägenheten blir mindre.
 

Rekommendationer
Grundregeln är att personer med uttalad astma bör inte dyka eftersom hyperreaktiva luftrör kan reagera för ämnen som normalt inte ger astma och någon säkerhet att exempelvis en pollenallergiker inte kommer att reagera på kall saltvattenbemängd luft finns inte.

Undantagsregel är att astmatiker som är välinställda på kronisk medicinering med sk steroider och således har en normal reaktionsbenägenhet i luftrören kan dyka. Personer som behöver tilläggsmedicinering med akutinhalation med luftvägsvidgande medel bör dock inte dyka. Vad som är acceptabelt vad avser mediciner avgörs från fall till fall av den undersökande läkaren.

Den som har astma och dyker måste vara ärlig mot sig själv och sina kamrater och undvika att dyka om det finns den minsta misstanke om att sjukommen ändrat karaktär medicinen inte skyddar fullgott mot den situation som andning av kall saltbemängd luft vid förhöjt tryck innebär.

Åter till register

Åter till toppen på sidan



 

Barn och dykning.

Barn som dyker med sportdykutrustning har förekommit sedan länge och inte sällan är de föremål för pressens intresse och mångas beundran, inte minst stolta fäders. För några år sedan undrade Hemmets Journal om man hittat världens yngste dykare i Oliver 3.5 år. I dessa fall rör det sig mer om föräldrarnas önskan att kunna visa upp sitt duktiga barn än barnens önskan att bli dykare. Som kuriosa i detta sammanhang och helt utan andra paraleller kan nämnas att det för ett tiotal år sedan fanns en dykande foxterier i Halland.

CMAS
Den franske dykarläkaren Ducassé försökte för några år sedan utreda frågor rörande barn och dykning åt CMAS. Såvitt jag känner till så var intresset för arbetet svalt eftersom man bara fick 6 svar från olika nationella förbund. Ett uttalande rörande barn och dykning har dock överlämnats till CMAS tekniska kommitté 1996, vilket resulterat i ett 23 sidigt dokument rörande hur barn skall utbildas. Man hänvisar här till åldersgränser som varje land själv kan besluta om, men CMAS menar att 8 år är lägsta ålder för utbildning av barn utan föräldrar. Bland alla regler som satts upp kan bland andra nämnas att för barn mellan 8 och 14 år gäller:
- friskintyget skall skrivas av en läkare med god erfarenhet av barn och dykning.
- endast barn som kan simma 25 m utbildas.
- maxdjupet 5 m efter utbildning.
- endast ett dyk / 24 tim.
- endast dykning i vatten varmare än 12 °C.
- vid utbildningen skall man inte utbilda barn och vuxna tillsammans

MINA EGNA REFLEXIONER
Några rent medicinska hinder för barn att dyka förutom mental mognad finns inte såvitt jag vet. För att kunna bli en ansvarskännande dykare som kan agera i par med andra och därmed också vara en hjälpande kamrat om något händer tror jag man bör vara ungefär 15 - 16 år. Man måste ju också ha en viss fysisk styrka för att kunna bistå en nödställd kamrat.
Skall man dyka med apparat med apparat vid lägre ålder (10 - 15 år) bör barnet vara 3:e person i en dykgrupp dvs man bör dyka på samma villkor som handikappade. Om träningen i bassäng startar vid 8 eller 10 års ålder spelar nog inte så stor roll, men det är viktigt att båda föräldrarna är överens om att dykträning skall ske så att inte ena förälderns iver tvingar på barnet en träning som det egentligen inte vill. Här tycker jag också att dykinstruktören har ett ansvar så att barnet inte pressas för snabbt igenom utbildningen. Personligen ser jag inga hinder att barn och vuxna utbildas tillsammans, men utbildningen måste naturligtvis då anpassas till barnets (barnens) behov.

Eftersom barnet inte är moget att ta ansvar för sig själv ser jag hellst att barn endast dyker i föräldras närvaro. Det är naturligtvis viktigt att föräldrarna har en dykutbildning och vattenvana (dykvana) som gör att de kan ikläda sig det ansvar det innebär att vara “instruktör” vid dykning med barn.
 

Åter till register

Åter till toppen på sidan



De flesta utbildare för sport eller rekreationsdykning har slutat med krav på obligatorisk läkarundersökning för alla och ersatt det med en hälsodeklaration.

Om något i deklarationen tyder på osäkerhet rörande hälsan eller sjukdom skall deklarationen förtydligas genom kontakt med läkare som vid intervju eller undersökning avgör om hälsotillståndet är förenligt med dykning. Denna kontakt med angivande av datum och namn på läkaren skrivs in hälsodeklarationen av instruktören.

Om osäkerheten är så stor att läkaren behöver göra en undersökning skall RSTC, SSDF eller EDTC formulär användas.

 

FRISKINTYG - för vem?

Artikel i tidningen Sportdykaren 3, 1997
Hans Örnhagen, förbundsläkare, Svenska Sportdykarförbundet

Under mina 15 år som förbundsläkare och speciellt under de tre senaste åren med icke-akut rådgivning på telefon har jag konfronterats med frågor rörande friskintyg för dykning. Nedanstående lista är inte komplett, men den visar att det finns många frågor.

När skall undersökningen göras? Kan jag få tillbaka kursavgiften om jag inte blir godkänd av läkaren? Vad är rimligt pris? Hur ofta skall jag genomgå undersökning? Hur vet man om läkaren är duktig? Vem bestämmer vad som skall ge hinder för dykning? Vem bestämmer vad som skall ingå i ett friskintyg? Finns det lagar som reglerar krav på läkarintyg för sportdykning? Måste jag göra röntgenundersökning av lungor? Skall jag lämna hela friskintyget till instruktören?

Till detta kan fogas frågor som inte rör individen, men som är väl så intressanta.

- Är undersökningen ett nödvändigt ont för att man skall få utbilda sig eller är man inresserad av att få veta om dykning kommer att innebära större risker för mig än för andra? - Är det utbildarna som kräver friskintyg för att minska risken att man skall bli ansvarig för eventuella olycksfall som kan hända under utbildning? Jag skall försöka att besvara de flesta av dessa frågor för att göra det lättare, för den som är eller vill bli sportdykare, att förstå varför friskintyget är utformat som det är och varför det finns till. Jag vet att policy varierar mellan olika utbildare och jag skall därför uttala mig generellt utan att gå in på detaljer. Åsikterna är mina egna och behöver inte
nödvändigtvis överensstämma med policy och regler i sportdykarförbundet eller hos andra utbildare.
 

Bakgrund

I sportdykningens början ansågs dykning farligt och var en aktivitet för starka och tuffa. Aktiviteten hade en militär prägel och man tog mycket av rutinerna från militär dykning. Kraven på hälsa blev därför i många fall de samma för militära dykare och sportdykare. Idag betraktas fritidsdykning som mindre krävande än militär dykning och sporten har breddats. Detta betyder att även individer som för några år sedan inte skulle komma på tanken att prova idag utsätts för en marknadsföring som lockar att prova på dykning. Detta har ur vissa aspekter ökat kraven på undersökande läkare.
 

Tre skäl brukar anges för att göra friskundersökning av sportdykare.

- Avslöja medicinska förhållande som innebär en ökad risk för den undersökte vid dykning.
- Avslöja medicinska förhållande som innebär att den undersökte är en ökad risk för andra.
- Avslöja tillstånd som kan förvärras vid eller i samband med dykning.

Dessutom brukar man, när det gäller yrkesdykare, som ju skall undersökas regelbundet, påpeka fördelarna med att ha ett utgångsstatus för påvisande av eventuella långtidseffekter av dykning.

Undersökande läkares kompetens I Sverige har man inte erkänt specialistkompetens i dykerimedicin på samma sätt som man gjort för många andra specialområden. Marinen har i många år utbildat läkare i dykerimedicin och sedan 1995 gör man detta tillsammans med
Karolinska Institutet i Stockholm. Det finns också vidarutbildningskurser i dykerimedicin som marinen arrangerar. Utbildningsorganisationerna för sportdykning har listor över de läkare som genomgått kurserna. Det är dock inte självklart att dessa läkare vill åtaga sig att göra friskundersökning. Utöver denna grupp finns det sportdykande läkare som genom kurser i utlandet och genom egen aktivitet tillägnat sig sådana kunskaper att de är väl så lämpade för friskundersökningar som de av marinen utbildade läkarna. Bäst är naturligtvis att varje klubb eller utbildare skaffar sig en ÒegenÓ läkare eller grupp av läkare som man vet kan göra
undersökningarna på ett ansvarsfullt sätt. Jag vill här ta tillfället i akt att påpeka att en undersökning skall göras med tillgång till all den utrustning som behövs. Det går inte att göra en bra undersökning av flera personer i ett badhus eller i ett omklädningsrum under en kväll.
 

Vad skall ingå i ett friskintyg?

I Sverige har vi sedan några år ett gemensamt friskintyg för de större utbildningsorganisationerna. Innehållet baserar sig på en bearbetning av de tidigare intygen som PADI och SSDF använde samt de vanligaste friskintygen som används internationellt. En
arbetsgrupp inom Svenska hyperbarmedicinska sällskapet skall nu se över kraven mot bakgrund av kontinuerliga förändringar i medicinska tekniker och ökade kunskaper rörande dykerimedicin. Det finns inget regelverk eller några lagparagrafer som styr utformningen av friskintyg för sportdykning. För yrkesdykning skall en undersökning som uppfyller kraven i Arbetarskyddsstyrelsens reglemente ASF 1993:57 genomföras. Märk väl att sportdykarinstruktörer som tjänar pengar på utbildning är att betrakta som yrkesdykare och de skall därför friskundersökas enligt ASF. Det formulär som används för sportdykning duger väl för denna undersökning om det kompletteras med de undersökningar som krävs enligt ASF (arbetsprov, spirometri, EKG etc) Notera att dessa dykare skall göra undersökningar med visst intervall. (Vart annat år efter fylda 40 år och dessförinnan vart 5:e år)
 

När skall undersökningen göras?

Läkarundersökning bör göras innan man påbörjar utbildningen. Argumentet : jag vill prova lite för att se om det är värt att fortsätta innan jag lägger pengar på en friskundersökning är förståelig, men friskundersökningen bör inte skjutas längre än att kursavgiften återbetalas om eleven inte får medicinskt godkännande för dykning. Undersökningen skall dessutom vara klar innan träning i fri uppstigning eller utomhusdykningar påbörjas. Skälet är att läkarens bedömning inte skall påverkas av det faktum att eleven gått igenom nästan hela dykutbildningen. Inte heller skall eleven lockas undanhålla läkaren information rörande sin sjukhistoria med tanken att chansen att bli godkänd minskar om man berättar.
 

Hur ofta skall undersökning göras?

Undersökning innan man börjar är naturligt men det finns inget reglerat angående hur ofta man sedan skall genomgå friskundersökning om man är sportdykare. Personligen tycker jag att det är bättre att man har en "egen" läkare som kan dykerimedicin och som man löpande informerar om vad som händer under året exvis sjukskrivningar, sjukhusvistelser, allvarliga skador etc, än att man vart 5:e år går till en specialist. Mycket kan hända på 5 år och det är omöjligt för läkaren att garantera hälsa i framtiden. Till syvende och sist är det ju så att det är dykarens uppfattning om sin hälsa och inställning till hälsoundersökning som avgör när han eller hon bör gå till läkaren.
Ingen känner sin egen kropp så bra som man själv gör och är man osäker söker man hjälp. Exempel på sådant man kan behöva hjälp med är: dålig kondition trots att man tränar, andningsbesvär i speciella situationer, tilltagande tryckutjämningsbesvär, yrsel osv. Listan
kan göras längre, men den behövs egentligen inte, eftersom ansvarskännande sportdykare själv känner när något inte är som det skall.
 

Kostnader

Friskintyg är inte sjukvård och berättigar därför ej till rabatt. Vad som är rimligt pris kan vara svårt att säga eftersom undersökningsmomenten inte är specificerade, men mellan 300:- och 600:- kan sägas vara rimligt.
 

Lungröntgen

Jag väljer att ta upp lungröntgen under separat rubrik eftersom jag vet att detta är ett livligt debatterat ämne såväl bland lekmän som fackmän om än av olika skäl. Dykarna vill ha en så billig hälsoundersökning som möjligt, läkarna en undersökning som ger så mycket
information som möjligt. Den gamla skärmbilden, som var en billig undersökning för att påvisa lungtuberulos, används inte längre. Det som idag ofta används kallas slätröntgen och den skall granskas speciellt med avseende på dykning, dvs man letar efter sådant som kan leda till problem i samband med dykning. En mer avancerad undersökning, spiraltomografi, har tillkommit under senare år och det har då visat sig att värdet av slätröntgen kanske inte är så stort som man tidigare trodde. Det finns mycket som man missar och man borde kanske göra spiraltomografi på alla. Mot detta talar kostnaden som är flera gånger högre än för en slätröntgen. Ett tungt argument mot alltför dyra medicinska undersökingar är det faktum att det är mycket få skador och dödsfall inom dykning som orsakas av en medicinsk defekt som kunnat upptäckas vid medicinsk undersökning. (Cirka 80 % av dödsfallen är orsakade av beteendefel och de ca 30
rekompressionsbehandlingsfallen är nästan uteslutande dekompressionssjuka)

Av detta framgår att det inte är helt lätt att bestämma huruvida man behöver göra röntgenundersökning eller ej. En arbetsgrupp inom Svenska hyperbarmedicinska sällskapet arbetar med denna fråga för närvarande och regler och riktlinjer kommer förhoppningsvis snart.
Tills vidare tycker jag att man bör göra en röntgenundersökning vid första friskintyget och efter att man haft någon form av allvarlig lungsjukdom, typ lunginflamation.
 

Vad ger hinder för dykning?

Det är den enskilde läkaren som avgör om den undersökta personen kan dyka eller ej. Det finns rekommendationer angående vad som skall underkännas, men här finns inga absoluta sanningar. De viktigaste ställningstagande som en undersökande läkare måste göra är huruvida dykaren är utsatt för en ökad risk att komma till skada under dykningen. Det är då uppenbart att sjukdom som kan leda till plötslig medvetslöshet inte är förenligt med dyking. Sjukdom som epilepsi och diabetes ingår i denna grupp. Under senare år har kontrollen av diabetessjukdomen blivit bättre och den som behandlar sig med insulin kan nu följa blodsockernivåerna med hjälp av
batteridrivna instrument till och med på dykplatsen aldeles före dykning. Detta har inneburit att många dykläkare nu är beredda att ompröva det generella "dykförbud" som rått för diabetiker i de flesta länder. Speciella krav och rutiner bör utformas så att de undersökande läkarna och instruktörerna vet vad som gäller. För CMAS-anslutna förbund pågår detta arbete i och med att nordiskt tekniskt kommittémöte i våras initierade frågan. Genom samarbete med diabetes- och hyperbarmedicinska specialister i de nordiska länderna kan vi förhoppningsvis snart komma fram till en gemensam policy.

En liknande situation gäller för astma, som tidigare betraktats som en sjukdom som ger hinder för dykning. Nya mediciner och instrument som patienten kan använda för att följa utveclingen av sin sjukdom gör att man idag, i många grupper av dykarläkare, är beredda att godkänna vissa astmatiker för dykning, förutsatt att de följer speciella regler. Arbete på olika håll kommer förhoppningsvis att leda till att även astmatikerna i framtiden får en ensartad och trygg friskvärdering före dykning.

Med utgångspunkt från olycksfalls- och dödsfallsstatistik så borde alla med dåligt omdöme underkännas för dykning eftersom dåligt omdöme och beteendefel är kraftigt överrepresenterade. Hur detta låter sig göras vet ingen, men klart är att dykinstruktören, som träffar eleven vid upprepade tillfällen under lång tid har större möjlighet att bedöma lämpligheten för dykning än läkare som träffar eleven under max 20 minuter. Förhoppningsvis kommer vi i en framtid att få instrument som hjälper oss att på ett enklare sätt bedömma mental lämplighet för dykning. Hur som helst så är själen (omdöme) lika viktig som kroppen om inte viktigare. Vi skall därför inte frestas att övervärdera resultatet från en medicinsk friskundersöking bara för att vi kan få mätvärden som kan sättas i relation till så kallade normalvärde och härigenom läggas till grund för godkännande eller underkännande.
 

Sekretess

Friskintyget och den information som finns där är en journalhandling och skall förvaras hos läkaren. En kopia kan av läkaren lämnas till den undersökte, men det finns ingen anledning att lämna denna kopia till klubben, skolan eller till instruktören. Uppgifterna rörande
idigare sjukdom är ju lämnade till läkare i förtroende och den undersökte skall inte behöva befara att uppgifterna hamnar i olåsta skåp och lådor på dykskolor och klubbar. Utbildaren skall dock ha en uppgift på vilken läkare som genomfört friskundersökningen. Det kan bli aktuellt att gå tillbaka till friskintyget i samband med utredning av olycka eller dödsfall. Som jag påpekat ovan bör dykaren ha en anteckning i sin dyklogg om vilken läkare han eller hon anförtror sig till i dykerimedicnska frågor.
 

Summering

- Friskintyget fyller en viktig funktion för att den undersökte skall kunna vara medveten om att han eller hon inte har några uppenbara kroppsliga förändringar som innebär risker i samband med dykning.

- Undersökningen skall göras före, eller så tidigt som möjligt under kursen.

- Dykaren är själv ansvarig för sin hälsa och man skall inte dyka om man är osäker på att man är frisk, även om man har ett nyligen utfärdat friskintyg.

- Den exakta utformningen av undersökningen kan variera, och det är inte helt lätt att ens bland fackmän uppnå enighet om vad som skall ingå i en friskundersökning för dykning.

© Hans Örnhagen, förbundsläkare SSDF

Åter till register

Åter till toppen på sidan




Graviditet

Rekommendation
Gravida bör inte dyka. Detta grundar sig inte på att man känner till att dykning skulle skada fostret utan på att man inte vet om det är ofarligt. Lite av det man vet har jag sammanfattat nedan.
 

Artikel på engelska om graviditet och dykning      Diving during pregnancy Bakkevig MK, Bolstad G, Holmberg G and Örnhagen H. Proceedings from EUBS 1989.

Vad vet vi om dykning och graviditet?

I detta sammanhang finns anledning att påpeka att kvinnan, under sexuellt aktiv tid kan vara gravid, 2 veckor eller mer, dvs från befruktning till nästa reglering uteblir, utan att hon är medveten om graviditeten. Av nedan givna risker för fostret är det troligen emboliseringsrisken som utgör det största hotet mot slutet av graviditeten medan risken för missbildning på grund av höga gaspartialtryck är störst under första trimestern.
 

När det gäller andhållningsdykning vet vi att Amas (andhållningsdykande kvinnor i Japan och Korea som livnär sig på att skörda alger och blötdjur för försäljning) vanligen föder barn med lägre födelsevikt än andra kvinnor i liknande socio-ekonomiska situation. Det finns dock inga belägg för att dessa barn skulle vara behäftade med missbildningar eller drabbas av mer problem eller utvecklas sämre än barn till icke dykande kvinnor.
 

RISKER FÖR FOSTRET
- Direkta effekter av höga gaspartialtryck ( Nitrogen och Oxygen)
- Cirkulationsstörningar pga embolisering av gasbubblor
- Cirkulationsstörningar pga verkan av oxygen på ductus arteriosus
- Hypoxiska skador vid shallow water black out

Det finns inga experimentella stöd för att den oxygenkänsliga muskulaturen i aortabågen skulle vålla några problem, utan detta måste nog anses vara teoretiska spekulationer liksom att höga oxygenpartialtryck, vilket kan ge blindhet i nyföddhetsperioden, mot slutet av graviditeten skulle kunna ge liknande skador på fostret. Mycket tyder på att moderkakans utformning skyddar fostret enligt ryska studier.
 

När det gäller oxygenbristskador, så är det mycket osannolikt att ett foster skulle skadas utan att modern skadas allvarligt pga den mycket stora tolerans mot hypoxi som ses hos foster  pga det fetala hämoglobinet.
 

Fosterskadande effekter av höga gaspartialtryck
 I djurförsök har både hamster- och råttfoster samt kycklingembryon visat skador och död som resultat av föhöjda nitrogen- och oxygenpartialtryck. De använda oxygenpartial-trycken har varierat mellan 300 och 500 kPa, vilket bara är något högre än de partialtryck som ges till en dykare som behandlas med hyperbar oxygen vid lungbristning eller dykarsjuka. Under luftdykning kommer man knappast över 100 kPa, vilket innebär att det är mycket osannolikt att man under sportdykning skall exponeras för dessa PO2. Några klara belägg för att höga nitrogenpartialtryck skulle vara orsak till missbildningar finns inte såvitt jag känner till.
 

Embolisering pga gasbubblor
Med tanke på fostrets cirkulationssystem, där större delen av blodet från moderkakan går rakt över i artärsystemet utan att passera något kapillärfilter i lungorna, är varje bubbla av någorlunda storlek en riskfaktor för arteriell embolisering. Det kan antagas att pga blodströmningsförhållandena, med blandning av blod i moderkakan, fostrets gaspartialtryck kommer att motsvara en långsammare vävnad än man kan vänta sig, baserat på en analys av genomblödning och fetthalt i vävnaderna. Detta skulle skydda fostret och göra korta dykningar relativt säkra. Det finns experimentella undersökningar där man med ultraljudsdoppler i fostercirkulationen undersökt förekomsten av gasbubblor hos lammfoster. I samband med kontrollförsök med annan teknik visade det sig dock att den experimentella ultraljudsmetodiken troligen var orsaken till de flesta bubblorna och att foster som inte opererats var fria från intravaskulära bubblor. Detta betyder att man knappast kan dra några slutsatser av dessa dopplerstudier.
 

RISKER FÖR DEN GRAVIDA KVINNAN
- Morgonillamående
- Klumpighet och försämrad ventilatorisk kapacitet pga "magen"
- Vätskeretention med ökad svårighet att tryckutjämna och ökad risk för DS

I samband med rekreationsdykning utgör inget av detta något större bekymmer eftersom den gravida kvinnan själv kan avgöra om hon är i form för att dyka och/eller när hon skall sluta dyka. Ett undantag skulle kanske vara en eventuellt ökad risk för DS, vilken kan vara svår att bedöma, men relativt lätt att undvika genom att dyka på ett sådant sätt att man aldrig närmar sig tabellgränserna.
 

Av de retrospektiva studierna framgår att andelen gravida sportdykare som fortsätter att dyka under graviditeten har minskat under senare år. Detta tyder på att sportdykande kvinnor blivit medvetna om de möjliga riskerna och därför hellre avstår från dykning än riskerar att skada sitt foster.

Som en liten kuriosadetalj kan nämnas att det finns mer än en uppgift om att kvinnor som får barn med män som är dykare föder fler flickor än pojkar. I en nyligen genomförd studie av 100 graviditeter hos skandinaviska sportdykare fanns inget som talade för att män som bedriver sportdykning skulle bli fäder till fler flickor än pojkar. Någon större praktisk betydelse har detta inte och det är förmodligen därför som ingen ägnat frågan tillräckligt intresse för att offra pengar och tid med avsikt att säkerställa hur det egentligen förhåller sig.

I en publikation baserad på de hitintills publicerade rapporterna om graviditet och dykning drar en grupp skandinaviska forskare slutsatsen att "om kvinnan inte vill avstå från dykning under graviditeten så bör hon begränsa dykdjupet till 10 m och definitivt inte utsätta sig för så långa expositioner att hon kommer i närheten av tabellgränserna".

Dr Judith Anderson har i tidningen Skin Diver skrivit att "ett nio månaders dykuppehåll är ett billigt pris för vetskapen att man inte skadat sitt foster genom dykning". Detta får vara sista inlägget i avdelningen graviditet och dykning.

Åter till register

Åter till toppen på sidan



LUNGRÖNTGEN EJ LÄNGRE OBLIGATORISKT VID SPORTDYKNING

    Hans Örnhagen, förbundsläkare Svenska Sportdykarförbundet

Sammandrag
SSDF har beslutat att lungröntgen inte skall vara obligatorisk utan undersökande läkare beslutar, i samband med                 friskundersökning för sportdykning enligt SSDF normer och krav, om lungröntgen behöver göras. Beslutet grundar sig på en rekommendation från förbundsläkarna, som inhämtat synpunkter från nationella och internationella experter.





Frågan om behovet av obligatorisk lungröntgen vid friskintyg för sportdykning har stötts och blötts under några år. I stora delar av världen har det aldrig varit krav på lung-rtg medan man inom CMAS och framför allt i de europeiska länderna och Australien krävt lung-rtg. För något år sedan beslutade man inom BSAC (British Sub Aqua Club) att inte längre kräva obligatorisk lung-rtg. Under de senaste åren har NAUI vuxit i Sverige och inom NAUI hävdade man att enligt deras reglemente, som utarbetats i USA, så var det den undersökande läkaren som avgjorde om lung-rtg behövdes och lung-rtg är således inte obligatorisk. Denna policy kom också att bli praxis inom PADI i Sverige eftersom PADI-USA inte kräver obligatorisk lung-rtg.

Samtidigt som detta skedde infördes datoriserad lung-rtg så kallad spiraltomografi eller datortomografi, som gav läkare möjlighet att se mycket fler förändringar i lungorna än vad som var möjligt med den gamla rtg-tekniken. I samband med ett antal fall där dykare i efterhand genomgått spiraltomografi av olika skäl, som inte var relaterade till dykaktiviteten, framkom att flera haft förändringar som, om de observerats på lung-rtg vid friskundersökningen, skulle ha lett till hinder för dykning. Samtidigt finns det dykare som blivit godkända vid lung-rtg och som senare fått exempelvis spontan lungbristning vid aktiviteter på land utan att deras lungor tagit skada av dykningen. Detta tillsammans med det faktum att endast i relativt få fall fann man något på rtg, som inte hade uppdagats i samband med läkarundersökningen, gjorde att man började fundera på om lung-rtg verkligen var det nödvändiga instrument för friskbedömning av alla sportdykare som vi trodde det var.

Eftersom frågan var viktig och det fanns de som hävdade behovet av lung-rtg i samband med friskundersökning för dykning anordnade Svensk Flyg och Marinmedicinsk Förening ett minisymposium samband med den medicinska riksstämman 2001.



Svensk Flyg och Marinmedicinsk Förening
Anordnade i samband med Medicinska Riksstämman en paneldebatt om:
Rtg-pulm vid friskintyg för sportdykning?



Behöver vi obligatorisk lungröntgen i samband med friskintyg före dykning och hur skall den i så fall genomföras? Flera utbildningsorganisationer i Sverige hävdar, med hänvisning till hur det är i många andra länder, att man inte behöver göra lungröntgen innan man skall sportdyka. Är de svenska reglerna förlegade eller finns det anledning att vi behåller krav på lungröntgen före sportdykning? Finns det kanske till och med behov att använda mer sofistikerad teknik som CT och hur skall i så fall fynden tolkas?
Svensk Flyg och Marinmedicinsk Förening välkomnar intresserade till en genomgång av ämnet samt falldiskussioner med en efterföljande paneldebatt som avses leda till en rekommendation för läkare som genomför friskundersökning för rekreationsdykning.


Dr Watt redogjorde först för situationen i England där UK Sport Diving Medical Committee beslutat att rekommendera ett helt nytt hälsoundersökningssystem för dykare varefter han redovisade sin studie från 1991 av 5195 rtg-undersökningar av 2086 yrkesdykare. I denna studie visade det sig att det endast i 3 fall dvs 0.15% hittade man något oväntat på rtg med betydelse för dykning. Dr Watt sammanfattade varför lung-rtg ej behöver göras rutinmässigt med följande påståenden:
- De flesta nya dykare är unga och friska
- Mycket få förändringar har upptäcks på rtg
- De flesta förändringarna som upptäcks har ingen relevans för dykning
- Vi vet inte säkert vilka förändringar som inte är förenliga med dykning
- Rtg visar inte säkert de förändringar som innebär risk vid dykning
- Rtg innebär en kostnad för dykaren

Dr Lars Hannerz berättade, att efter genomgång av 599 rtg-undersökningar av ”friska” personer i samband med rutinundersökning av andra skäl än dykning, fann han 1 fynd av förändring, som skulle inneburit hinder för dykning. Detta motsvarar 0.17%, vilket överensstämmer med Dr Watts material. Dr Hannerz slutsats var att för yrkesdykare bör man använda lågdos datortomografi rutinmässigt vid förstagångsundersökning, medan sportdykare endast bör undersökas om misstanke föreligger och då med lågdos datortomografi.

Dr Elsbeth Rasmussen påpekade att eftersom vi inte säkert vet vilka lungförändringar som innebär ökad risk vid dykning, bör vi inte använda avancerad teknik för att finna alla dessa små och ospecifika förändringar i lungorna. Risken att man hindrar helt friska individer att dyka ökar. Slutsatsen var att datortografi som screening gör mer skada än nytta och att lung-rtg inte behöver vara ett obligatorium före sportdykning. Utan att ha siffror gav dr Rasmussen stöd för observationen att man finner ytterst få fall av förändringar som innebär hinder för dykning vid rutinmässig lung-rtg av friska unga personer, dvs det klientel som utgör majoriteten av dykelever för sportdykning.

Dr Wille Bergöö redogjorde för exempel på situationer när lung-rtg ej varit optimalt som instrument för att visa förändringar som utgör risk vid dykning.

Den efterföljande diskussionen blev livlig och flera exempel från de närvarande ca 100 deltagarna belystes. Min sammanfattning av det som framkom var att det i Sverige inte finns speciella skäl som gör att vi inte bör följa de rekommendationer och principer vad avser lung-rtg före sportdykning som används i de flesta andra länder.

 Som ytterligare stöd för denna slutsats fick jag den 21 december 2001 ett e-brev från dr Watt där han beskrev att myndigheten som ansvarar för yrkesdykarnas hälsa i Storbritannien (HSE) haft ett möte 2001-12-04 för att diskutera hur ett EU direktiv rörande strålning kunde anpassas till rådande lung-rtg rutiner för dykare. Man kom här fram till att man, mot bakgrund av de få fynd som görs, inte kan rättfärdiga rutinmässiga undersökningar av dykares lungor. (Inte en enda som sökt till yrkesdykarutbildning under de senaste 12 åren har fått hinder pga överraskande fynd på lung-rtg.) Även antalet lungskador vid fri uppstigning är så lågt att det inte rättfärdigar rutinmässig lung-rtg.
Angående datoriserad lung-rtg, sk datortomgrafi lät HSE meddela att vi pga bristande förståelse av samband mellan patologisk förändring i lungorna och risk för medicinsk komplikation i samband med dykning så bör datortomografi endast användas om det finns klinisk indikation för denna typ av undersökning.

Som avslutning kan nämnas att frågan om obligatorisk läkarundersökning före sportdykning nu utreds. I Storbritannien har man infört ett system med årlig hälsodeklaration och läkarundersökning endast vid behov. Man strävar nu efter ett system som skulle kunna vara ensartat i Europa. Till detta får jag återkomma vid senare tillfälle.

Åter till register

Åter till toppen på sidan




Om malariaförebyggande medicinering med Lariam.

Text införd i tidningen Sportdykaren 1998
Hans Örnhagen, Förbundsläkare SSDF,

I samband med den icke akuta rådgivningen rörande dykerimedicin har jag vid flera tillfällen av dykare fått frågan om malariaprofylax vid dykresor till sydliga länder. Även om beslutet om malariaprofylax är ett medicinskt beslut, som fattas i samråd mellan läkare och den som behöver medicinen, tycker jag det finns anledning att här presentera ett sammandrag av ett meddelande som kom från The Diving Medical Advisory Committee, London i februari i år eftersom det väl inte är så ofta som infektionsläkare och läkare vid vaccinationscentraler nås av meddelande rörande dykare. The Diving Medical Advisory Committee arbetar primärt för kommersiell dykning, men råden i detta fall gäller även sportdykare.
Budskapet är att ett av de numera vanliga och kanske det mest effektiva medlet, Lariam (Mefloquine) har bieffekter som kan påverka dykningen. Biverkningarna sträcker sig från enkelt illamående och yrsel till kramper och mental påverkan. I meddelandet från DMAC beskrivs att ca 10 % får enkla biverkningar och 0.5 % kan få vad man beskriver som handikappande neuro-psykiatriska besvär.
Rekommendationen är att undvika att skriva ut Lariam till personer som har en sjukhistoria med tidigare nervösa / neurologiska besvär eller till personer som skall utföra vad man kallar prestationsaktiviteter. Detta tolkar jag vara bilkörning, flygning och dykning, förutom naturligtvis en rad yrkesaktiviteter där verktyg hanteras.
En underlättande faktor är att eventuella biverkningar uppträder innan 3 doser tagits och har inget hänt då är det osannolikt att det skall uppkomma senare. För att testa Lariam, och eventuellt hinna finna alternativ innan avresan, bör ett test göras minst 2 veckor före avresa.

Hans Örnhagen
Förbundsläkare SSDF


Åter till register

Åter till toppen på sidan





PFO, hål i förmaksskiljeväggen

Vad vet vi om PFO?
Under fosterlivet, när lungorna inte används för oxygenering utan det oxygenrika blodet kommer via navelsträngen, förs detta blod direkt till vänster förmak genom ett hål i förmaksskiljeväggen. När vi föds och börjar andas luft ändrar sig trycken i höger och vänster förmak och en klaff slår igen hålet så att blodet i höger förmak tvingas genom höger kammare och lungorna innan det når vänster kammare för att sändas ut i kroppen. Hos cirka 25 % av oss  växer klaffen aldrig fast och det kan dessutom bli defekter i form av  mindre hål. Normalt märker man inte av den lilla mängd blod som flödar genom denna passage eftersom blodet vanligen går från vänster till höger. Man kan säga att lite av blodet går två gånger genom lungorna innan det går ut i stora kretsloppet.
I vissa situationer kan flödet vändas. Detta inträffar då trycket i höger förmak överstiger trycket i vänster förmak (vid krystning, vid tillfällig lägesändring etc). Dessa korta perioder spelar normalt ingen roll utom när venblodet i höger förmak innehåller något som skall filtreras i lungorna (Lungorna är inte bara ett organ för oxygenering, det är en hel kemisk fabrik där bland annat blodets koagulation eller levringsförmåga påverkas). Exempel på vad lungorna filtrerar bort och tar hand om är gasbubblor efter dykning och det är därför det har blivit så mycket debatt kring PFO och dykning.

Riskmekanism vid dykning.
Den övermättnad av inertgas man får i blodet efter en dykning kan leda till bubbelbildning i venerna. I själva verket har det visat sig att bubbelbildning är vanligare än vi tidigare trott och i vissa situationer kan 25 % av dykarna som följt tabellerna ha en mindre mängd bubblor i sitt blod.Dessa bubblor kan påvisas med ultraljudsdoppler. Bubbelkoncentrationen är vanligen högst 30 - 90 minuter efter en avslutad längre dykning. Om uppstigningen blir för snabb kan även korta dykningar ge bubblor, men de visar sig då direkt i samband med uppstigningen.
Kombinationen bubblor i blodet och omvänt flöde genom en PFO kan i olyckliga omständigheter innebära att gasbubblor kan komma över i artärsystemet och har man otur så kan en sådan bubbla sätta sig i något vitalt organ som hjärnan eller ryggmärg. Detta kallar vi dekompressionssjuka eller dykarsjuka. Det är således en hel rad villkor som skall vara uppfyllda för att det skall bli dekompressionssjuka.

Man skall ha ett PFO                    -    Inte mycket att göra åt. Går dock att operera eller täta till med titannät om det är stort.
Bubblor i venblodet                       -    Undvikes genom att inte utnyttja tabellerna till max och genom  säkerhetsstopp
Omvändning av förmakstrycken     -    Undvik fridykning, kraftig krystning, hårt fysiskt arbete efter dykning
 

Vad säger statistiken?
Bland de som behandlas för dekompressionssjuka är andelen personer med PFO större än i en normalbefolkning. Man har försökt att beräkna hur mycket större risken att få dekompressionssjuka är för en person med PFO och det finns de som hävdar att den är ca dubbelt så stor som för en "normalperson". Nu är risken mycket liten och de ovan listade faktorerna har stor betydelse så det är omöjligt att komma fram till en sann siffra.

Skall man låta undersöka sig?
Vid flera dykerimedicinska konferenser har frågan om utredning av PFO inför dykning kommit upp. Inte vid något tillfälle jag kan minnas har man rekommenderat att sportdykare skall låta undersöka sig. Marinen undersöker idag inte sina dykare och det finns inga krav att yrkesdykare skall låta undersöka sig. I samband med vissa dykerimedicinska experiment och efter en genomgången dekompressionssjuka kan man göra en undersökning som idag kostar ca 1500 - 2000 SEK.

Åter till register

Åter till toppen på sidan

Till första sidan